回顧武漢戰疫的歷程，可以發(fā)現，社區醫療水平的提升及系統的完備，才是應對疫情“最經(jīng)濟和有效的”措施。而基層醫生的價(jià)值得到體現，是實(shí)現分級診療的關(guān)鍵。我們應當恢復基層醫療衛生機構診斷和治療常見(jiàn)病、多發(fā)病的能力。在后疫情時(shí)代，正是實(shí)現分級診療的大好時(shí)機。
削弱的基層醫療機構診療能力將回歸
武漢作為中國新冠疫情的“震中”，最初出現了醫療資源擠兌、醫療機構就醫秩序混亂的局面。應對疫情，應發(fā)揮基層醫療機構首診、分診的作用，根據病人的病情，再分別轉診到不同層級與水平的醫院。但從當時(shí)武漢的應對情況來(lái)看，這一初衷似乎沒(méi)有得到實(shí)現。
導致武漢出現病患“堰塞湖”的另一個(gè)原因在于，我們是否賦予了基層醫療機構諸如核酸檢測的“基本醫療”的權力？重新考量武漢抗疫的過(guò)程可以發(fā)現，基層醫療機構的服務(wù)能力建設，不僅應體現在疾病預防的公共衛生方面，更應在一些常見(jiàn)病的診斷和治療上。它們不應只分診，還應該有處理一些疾病的能力，如常見(jiàn)病多發(fā)病的治療和慢性病的延續治療，像核酸檢測這樣的基本診斷完全可以下方到基層，就不一定只是三級醫院才能做的事情。由于當地的基層醫療機構能力不足，給這次新冠疫情的篩查帶了了很多滯后。后來(lái)出現的方艙醫院，實(shí)質(zhì)上就是一個(gè)大型一級醫療衛生服務(wù)機構緊急動(dòng)員，實(shí)現了“分級診療”——基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)輕重癥分流、輕癥救治的作用。
2003年SARS以來(lái)，我國醫療服務(wù)體系建設取得了不少成果，很多前沿性的技術(shù)與國際上的差距大大縮小，規模也擴展兇猛。但是，基層醫療衛生服務(wù)機構的服務(wù)能力出現了抓襟見(jiàn)肘的尷尬局面，有不少的地方甚至有了倒退的嫌疑。尤其在2009年以后，隨著(zhù)新醫改、基本藥物制度的實(shí)施，很多一級醫療機構原本能夠開(kāi)展的諸如自然分娩、闌尾手術(shù)等被加以限制，一些一級醫療衛生機構連病房都沒(méi)有，造成了其業(yè)務(wù)能力的削弱與人才流失，也使得醫生的多點(diǎn)執業(yè)難以落地。與此同時(shí)，不斷擴張的三甲醫院虹吸效應，把醫護人才和病源源源不斷虹吸到大醫院。而“醫聯(lián)體”的推動(dòng)并沒(méi)有明顯見(jiàn)效，不少的社區衛生服務(wù)中心成為了大醫院病源的“抽水機”。這次疫情期間，大醫院醫療資源被擠兌的時(shí)候，一般的醫療活動(dòng)也因此停擺，比如像腎透析的病人一旦停擺就很要命。實(shí)際上，如果我們的系統是完備的，能夠有條不紊地“急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的，可能就不會(huì )出現“停擺”現象。雖然此次疫情非同一般，國際上很多被譽(yù)為“優(yōu)秀”、“先進(jìn)”的醫療體系也受到嚴重的考驗。他們甚至用“群體防疫”來(lái)應對，或消極。
基層醫生的價(jià)值將得以公平體現
掣肘優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉、分級診療、上下聯(lián)動(dòng)一個(gè)很重要的因素，是不同等級的醫院醫生價(jià)值的公平性難以體現。我國現有機制，是按照醫院等級來(lái)支付醫生的薪酬的，一些醫療技術(shù)的準入也有醫院等級的要求。這些因素也造成了很多醫院盲目向三級醫院發(fā)展的一股風(fēng)潮。但在理想狀態(tài)下，一個(gè)地區內的所有醫生，不管其所在的醫療機構大小，醫保給其的付費標準都應該是一致的。影響醫生薪酬的因素，應與醫院的大小無(wú)關(guān)，而只與治療的病種及病人多寡等相關(guān)，這才是對醫生價(jià)值的尊重。大醫院醫生的附加價(jià)值應體現在帶教、科研等其他方面，以此來(lái)與其他醫療機構醫生的區別。
在世界知名的美國梅奧醫療集團，醫生是等值的。即無(wú)論在醫院總部，還是在診所，梅奧給醫生的報酬基本是一樣的，這樣才不會(huì )褻瀆醫學(xué)技能與知識。但在中國，同樣一種疾病，給一級醫院的支付率起碼比二級醫院少了15%，二級醫院又比三級醫院少了15%。在現有醫聯(lián)體機制下，大醫院的醫生到下面的基層醫院幫扶，會(huì )形成“同工不同酬”的困局，基層醫院醫生到大醫院進(jìn)修，大醫院也不會(huì )完全認可其價(jià)值，這使得醫聯(lián)體難以推進(jìn)。給予不同等級醫院醫生以同等報酬，是使基層醫療機構吸引、留住人才，進(jìn)而使得病人能有效就醫，實(shí)現雙向轉診、急重分治的重要經(jīng)濟杠桿。
實(shí)現分級診療的另一個(gè)杠桿是病人治療費用的報銷(xiāo)率。近些年，支付部門(mén)也進(jìn)行了相應改革，報銷(xiāo)呈現差異化，提高民眾在當地看病的報銷(xiāo)比例，降低外出看病的報銷(xiāo)費用，避免民眾涌向大醫院。但最根本的，還是應使醫生的價(jià)值得以實(shí)現，真正實(shí)現醫生的多點(diǎn)執業(yè)，也會(huì )比所謂的“幫扶”更有效，可解決民眾所需，基層醫療機構的服務(wù)能力也能得以提高。同時(shí)，政府要加大對于基層醫療衛生機構的投入。
現在廣州迎來(lái)了疫情防控的第二階段，輸入性病例增多，在廣州的大三甲醫院一些科室不能正常接診的情況下，對廣州以外的地級、縣級醫院而言，就是一個(gè)很好的發(fā)展機遇。如果它們能夠勝任常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，包括提供腎透析甚至像心腦疾病這樣一類(lèi)復雜的醫療服務(wù)也可以順勢開(kāi)展，建立民眾對當地醫療的信任，這也是糾正民眾凡病都往大醫院跑的大好時(shí)機。
體現網(wǎng)絡(luò )價(jià)值的分級診療格局將重塑
除了線(xiàn)下看病，這次新冠疫情期間，我也問(wèn)過(guò)一些互聯(lián)網(wǎng)醫院和網(wǎng)絡(luò )醫療機構，互聯(lián)網(wǎng)診療的服務(wù)量大幅提升。因此，借此時(shí)機，我們是否也思考盡快能賦予互聯(lián)網(wǎng)診療和線(xiàn)下看病同等的價(jià)值，以加快實(shí)現國家的互聯(lián)網(wǎng)醫療戰略。各種互聯(lián)網(wǎng)醫療服務(wù)指南和質(zhì)量標準的制定，借助智慧醫療管理系統，互聯(lián)網(wǎng)的信息共享，可令多學(xué)科會(huì )診更高效，也能通過(guò)網(wǎng)絡(luò )的實(shí)時(shí)記錄約束醫生的診斷行為。而就此次新冠疫情來(lái)說(shuō)，互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診也讓民眾避免了盲目聚集到大醫院而造成的交叉感染，這也是一種分級診療。
未來(lái)的分級診療市場(chǎng)也將發(fā)展改變。依據我的判斷，在一級醫療機構看常見(jiàn)病、多發(fā)病，三級醫療機構負責疑難雜癥的格局下，二級醫療機構將逐漸不復存在，醫院等級將逐漸淡化。現在國家鼓勵有水平、有能力的二級醫院創(chuàng )三甲，當三甲多過(guò)二級醫院時(shí)，二級醫院就處于一種邊緣狀態(tài)，或慘淡經(jīng)營(yíng)，或轉向專(zhuān)科，或干脆下沉為一級醫療機構。所以，將來(lái)我國的醫療體系自上而下將是綜合醫院、專(zhuān)科醫院與基層診所這樣一種組織架構。
而今后民眾的就診習慣也會(huì )隨著(zhù)看病就診模式的發(fā)展、醫療服務(wù)能力的提升而改變，尤其當簽約家庭醫生制度落到實(shí)處的時(shí)候。患者可以網(wǎng)上求助醫生，也能在基層衛生服務(wù)機構完成咽拭子的核酸檢測。（原標題：后新冠醫療格局的走勢）
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